年　　月　　日　

岩間造園(株)　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
　常滑市都市公園条例第２条第２項の規定により申請します。	
公園の名称		
行為の位置		
行為の目的		
行為の内容（又は人員等）		
行為の期間	　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
使用面積	　　　　　　　　　　平方メートル	
入場料、会費等の徴収の有無
（該当するものを○で囲む。）	　　　有　　　　　　無	
特別の施設を設ける場合は、その内容及び図面を添付すること。		
その他必要事項